18. September 2017
 

Neue Antidiabetika halten effektiv die chronische Nierenerkrankung bei Diabetespatienten auf

 

30 % bis 40 % der Diabetiker weisen Nierenschäden auf, jedes Jahr werden in Deutschland etwa 2.000 Diabetiker neu dialysepflichtig. Moderne Antidiabetika können hier langfristig zu einer Verbesserung führen, denn sie senken nicht nur den Blutzuckerspiegel und reduzieren das kardiovaskuläre Risiko – sie schützen auch die Nieren und verlangsamen die Progression der diabetischen Nephropathie!

In Deutschland gibt es 6,7 Mio. Diabetiker [1], meistens (zu 90%) handelt es sich um den erworbenen bzw. lebensstilbedingten Typ-2-Diabetes. Häufige Folgeschäden von Diabetes mellitus sind Erblindung, Amputationen und die Niereninsuffizienz. 30 % bis 40 % der Diabetiker weisen Nierenschäden auf, die in einem terminalen Nierenversagen enden können – und dies bedeutet Dialyse. Laut Angaben der Deutschen Diabetes Hilfe müssen pro Jahr in Deutschland etwa 2.000 Diabetiker neu an die chronische Dialyse. Von den Dialysepatienten ist praktisch jeder zweite Diabetiker, bei einem Viertel aller Dialysepatienten ist der Diabetes mellitus sogar die alleinige Grunderkrankung [2].

Die Ursache für diese diabetischen Spätfolgen sind Schäden an den Blutgefäßen durch zu hohe Blutzucker sowie andere Stoffwechselstörungen entstehen. Wenn die kleinsten Blutgefäße betroffen sind, spricht man von Mikroangiopathie – klassischerweise betroffen sind hierbei die Augen (Netzhaut) und die Nieren mit ihren Filtereinheinheiten (Glomeruli, kleinste Gefäßknäuel). Diese Schäden entstehen langsam und bleiben lange Zeit symptomlos, daher sind eine optimale therapeutische Einstellung und regelmäßige Kontrolluntersuchungen gemäß dem „Disease Management Program Diabetes“ extrem wichtig. Bei Hinweisen auf eine Nierenbeteiligung ist neben dem Diabetologen auch der Nephrologe ein wichtiger Ansprechpartner. Besonders Risikopatienten, z.B. solche mit hohem Blutdruck und Nachweis von Eiweiss im Urin, sollten rechtzeitig zum Nephrologen überwiesen werden.

Verschiedene Allgemeinmaßnahmen, aber auch medikamentöse Ansätze können Gefäßschäden bzw. die diabetische Nephropathie aufhalten. So kann die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems nicht nur erhöhten Blutdruck senken, sondern bietet zusätzlich nephroprotektive Effekte, auch bei Normotension.


Moderne Antidiabetika schützen die Nieren

Neben der direkten Insulintherapie gibt es bei Typ-2-Diabetes auch die Möglichkeit, antidiabetische Medikamente einzusetzen („orale Antidiabetika“). Seit Jahren steigt die Zahl neuer Substanzen an, die nicht nur eine Blutzuckersenkung bewirken, sondern zusätzlich einen Schutz der Nierenfunktion bzw. Progressionsverlangsamung von Nierenschäden bieten.

SGLT-2-Hemmer
Zu diesen „neuen“ Antidiabetika gehören die selektiven Hemmer des Natrium-Glukose-Cotransporters-2 (SGLT2; auch „Gliflozine“). Sie hemmen die Glukose-Rückresorption in den Nierentubuli, was zur verstärkten Ausscheidung von Glucose mit dem Urin führt; der Blutzuckerspiegel sinkt. Natrium-Glukose-Cotransporter anderer Körperzellen werden dagegen kaum beeinflusst.

Die EMPA-REG-Outcome-Studie zeigte bereits 2015, dass der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin das kardiovaskuläre Risiko von Typ-2-Diabetikern senkt [3] – neuer sind die EMPA-REG-Daten zum renalen Outcome [3]: Über 7.000 Typ-2-Diabetiker wurden randomisiert und erhielten entweder eine Standard-Therapie plus Empagliflozin oder Placebo. Über 48 Monate wurden Langzeiteffekte auf die Progression der Nephropathie (Auftreten von Albuminurie, Verdopplung des Serumkreatinins, Notwendigkeit einer Dialysetherapie oder renale Mortalität) untersucht.
Im Ergebnis gab es zwar keine Unterschiede im Auftreten einer Albuminurie, dennoch wiesen Patienten der Empagliflozin-Gruppe eine signifikant geringere Progression des Nierenfunktionsverlustes auf (525 von 4.124 Patienten [12,7%]) als Patienten der Placebogruppe (388 von 2.061 Patienten [18,8%], p < 0,001). Dieser Zusatznutzen der Nephroprotektion für kardiovaskuläre Risikopatienten mit diabetischer Nephropathie wurde bereits vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bestätigt.

Auch die unlängst veröffentlichte CANVAS Studie [5] mit Canagliflozin und einem ähnlichen (wiewohl nicht identischen) Design wie die EMPA-REG Studie konnte den positiven Effekt auf Herzinsuffizienz und renales Outcome bestätigen, allerdings waren die Effekte nicht so stark ausgeprägt wie in der EMPA-REG Studie [Literatur: NEJM Juni 2017].

Inkretin-Mimetika
Eine zweite vielversprechende Substanz zur renalen Protektion ist Liraglutid, ein sogenanntes Inkretin-Mimetikum (bzw. GLP-1-Analogon). Es hat einen völlig neuen Wirkmechanismus, denn es greift nicht direkt an der Bauchspeicheldrüse an, sondern am enteralen „Inkretinsystem“, einer hormonellen Steuerung im Darm. Zu diesen „Darmhormonen“ (Inkretinen) gehört GLP-1, welches bei der Nahrungsaufnahme von der Darmschleimhaut sezerniert wird und über Nervensignale auf zerebrale Steuerzentren wirkt. Diese wiederum regen – allerdings nur bei einer gleichzeitig vorliegenden Blutzuckererhöhung – das Pankreas an, Insulin freizusetzen. Das langwirksame GLP-1-Analogon Liraglutid löst die gleichen Inkretineffekte aus wie das endogene GLP-1. Die Wirkung tritt aber nur ein, wenn der Blutzuckerspiegel ansteigt, was bedeutet, dass – anders als bei vielen anderen antidiabetischen Substanzen, das Hypoglykämie-Risiko minimal ist.

Nachdem in der LEADER-Studie („Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results“) bereits gezeigt wurde, dass Liraglutid bei Typ-2-Diabetikern langfristig das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (Infarkte, Schlaganfälle) reduziert [6], liegen nun auch die Auswertungen zum renalen Outcome von Liraglutid vor [7]: Bei der aktuell im New England Journal of Medicine erschienenen Arbeit handelt es sich um eine präspezifizierte Subgruppenanalyse der LEADER-Studie: Diese große Multizenterstudie (32 Länder) verglich bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulären Risiko eine – zusätzlich zur Standardtherapie verabreichte – Behandlung mit dem GLP1-Analogon Liraglutid gegenüber Placebo. Insgesamt waren 9.340 Patienten randomisiert worden, der mediane Nachbeobachtungszeit lag bei über drei Jahren (3,84 Jahre). Die Analyse des sekundären renalen Endpunktes erfasste die Zeitdauer bis zu einem renalen Ereignis (neu auftretende Makroalbuminurie, Verdoppelung des Serumkreatinins, terminale Niereninsuffizienz oder Tod durch renale Ursachen).

Im Ergebnis gab es in der Liraglutide-Gruppe signifikant weniger renale Ereignisse als unter Placebo (268 von 4.668 Patienten versus 337 von 4.672). Die Risikoreduktion betrug 22% (Hazard ratio HR 0,78; p=0,003). In ersten Linie wurde bei Patienten der Liraglutide-Gruppe das Neuauftreten einer Makroalbuminurie verhindert (HR 0,74, p=0,004). Die Nebenwirkungsraten unter Liraglutid und Placebo waren vergleichbar bzw. nicht signifikant unterschiedlich. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehörten gastrointestinale Beschwerden.


Literatur
[1] http://www.diabetes-stoppen.de/fakten/zahlen-und-fakten-zu-diabetes
[2] https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AR2013%20Summary%20paper.pd... (dort auf S. 6)
[3] Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28
[4] Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 323-34
[5] Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 77(7): 644-657
[6] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322
[7] Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K et al.; LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377 (9): 839-48

Quelle:
https://idw-online.de/de/news681154
 

   

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